Formulaire de prestation d’aide à domicile

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Étapes suivantes : Synchronisation d’un module de messagerie

Pour tirer le meilleur parti de votre formulaire, nous vous suggérons de le synchroniser avec un module de messagerie. Pour en savoir plus sur les options de votre module de messagerie, consultez la page suivante (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important : Supprimez cette astuce avant de publier le formulaire.

1 / Vos informations

Ce formulaire vous permet de demander une offre pour une prestation d’aide à domicile auprès de Priorité Seniors.

Coordonnées de la personne aidée

Nom et prénom*

Prénom Nom

Date de naissance*

Adresse complète :*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal

Langue(s) parlée(s) :*

Nationalité*

Coordonnées du proche-aidant – client

Nom et prénom*

Prénom Nom

Degré de parenté* :*

Nationalité*

Adresse complète :*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal

Email*

Téléphone*

Le logement

La personne aidée habite dans*

un appartement avec ascenseur

un appartement sans ascenseur

une maison

avec jardin

Distance (ou temp de trajet) des transports publics, depuis votre domicile*

Bus, train No et arrêt :*

Y a-t’il d’autres employés dans la maison ?*

Si oui, veuillez préciser lesquels

Y a-t’il des animaux ? Si oui, lesquels :*

Si oui, veuillez préciser lesquels

2 / Personne nécessitant un soutien :

Restrictions / Difficultés*

Demandes / attentions particulières :*

Coutumes à observer, habitudes alimentaires spéciales, etc :*

Activités favorites, loisirs, etc :*

3) Profil de candidat(e) souhaité

Nationalité :*

Âge :*

Langues parlées :*

Activités favorites, loisirs, etc :*

Permis de conduire :*

Oui

Non

Véhicule :*

Oui

Non

Mettez-vous à disposition un véhicule :*

Oui

Non

4 / Tâches demandées *

La toilette

Courses

L’habillage

Préparation des repas

Compagnie

Accompagnement coiffeur/ médecin / dentiste / autres

soutien administratif (courrier, lettres)

Petit ménage

Description des tâches demandées :*

Si vous demandez des tâches ménagères, veuillez décrire les tâches et faire une estimation du temps à investir.*

Horaires et date d’entrée :*

Horaires journaliers demandés *(merci d’indiquer l’heure de début et de fin)

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

Date d’entrée souhaitée**

Durée de la mission*

Comment avez-vous entendu parler de Priorité Seniors ?

Conditions

J’accepte les Conditions générales de vente

Formulaire de prestation d’aide à domicile

Formulaire Priorité Seniors.